Bunların dışında, aşırı dini inançlar, baskılayıcı anne-baba, olası bir homoseksüellik kaygısı, veya kronik stresle de ilişkili olabilir. Bunların çoğunda da, performans anksietesi olayın temelini oluşturur. Genel olarak, organik nedenlere bağlı ereksiyon kayıpları, hazırlayıcı bir olay olmaksızın, sinsi olarak başlarlar. Fonksiyon kaybı kalıcıdır, giderek kötüleşir ve diğer koşullarda da ereksiyon olmaz (gece ereksiyonları, mastürbasyon, erotik durumlar gibi), cinsel istek kaybı ise olmayabilir. Psikojenik nedenlere bağlı ereksiyon kayıpları ise tersine, hazırlayıcı bir olayı izleyerek, ani olarak başlar. Daha sonraları da ereksiyon kaybı geçici, zaman zaman ortaya çıkan ve geçici niteliktedir.

Her durumda ve her eşle görülmez. Ön sevişme sırasında ereksiyon olduğu halde daha sonra ereksiyonun kaybı, özellikle sık görülür. Psikojenik ereksiyon güçlüğü olan erkekler genellikle mastürbasyonla ereksiyon sağlayabilirler ve gece ereksiyonları devam eder. Son zamanlara kadar ereksiyon güçlüklerinin % 80-90 ının psikojenik nedenlere, % 10-20 sinin ise organik nedenlere bağlı olduğu söylenirdi. Son zamanlarda, bazı araştırmacılar organik kaynaklı erektif sorunların oranının daha yüksek olduğunu ileri sürmektedirler. Organik Ereksiyon Kayıpları Organik ereksiyon kaybı, dört grup hastalığın seyri sırasında görülür.

l- Endokrin Nadir bazı vakalarda, cinsel fonksiyon bozukluğu, düşük serum testosteronunu ve testiküler yetmezliğe sekonder olarak ortaya çıkar. Serum testosteronunun belirlenmesi tanıya yardımcı olur. Ereksiyon kaybı ile birlikte yüksek prolaktin düzeyi ise prolaktin salgılayan hipofiz tümörü düşündürür. Bu tip tümörlerin cerrahi tedavisiyle iyi sonuç alınır. Seksüel disfonksiyonlar, diyabet mellitusla birlikte, üç değişik şekilde, sık olarak görülürler: a)Bir ölçüde psikojenik erektif kaybı olan diyabetik erkekler. b)Tanı konmamış ve kan şekeri kontrol altına alınmamış diyabetikler. Bu durumda kan şekerinin kontrolü ile sorun büyük ölçüde ortadan kalkar. c)Uzun süreli diyabeti ve diyabetik nöropatisi olan erkeklerde belli bir zaman sonra ereksiyon kaybı ve cinsel tepkisizlik gelişir. Bu kaybın geri dönüştürülmesi genellikle mümkün olmaz. Bu tip hastalara, penis protezi önerilebilir.

2- Vasküler Hastalıklar Genital bölgede kan dolaşımını engelleyen herhangi bir hastalık, ereksiyon güçlüğüne yol açabilir. Örnekler arasında “penis küçük damar hastalığı” (penis kan akımının doppler tetkiki ile gösterilebilir), jeneralize obliteratif arteriyel hastalık, aortik bifurkasiyo trombozu ve aort anevrizması sayılabilir.

3- Nörolojik Hastalıklar Spinal kordun genital inervasyonundaki herhangi bir lezyon ereksiyonu, ejakülasyonu veya her ikisini de güçleştirebilir. Bu çok çeşitli sorunlar arasında kord travmaları, kord tümörleri, multipl skleroz, diyabetik nöropati sayılabilir.

4- Genel olarak güçsüzlüğe neden olan hastalıklar Bu tip hastalıklar arasında, karsinomatozis, kronik malnütrisyon, açlık sayılabilir. Organik bir nedene bağlı olarak cinsel fonksiyon kaybına uğrayan hastaların dikkatle değerlendirilmesi gerekir. Bazı hastaların ilk yakınması seksüel disfonksiyon olmakla birlikte, çoğunlukla, seksüel bozukluk organik hastalığı uzun süredir bilinmekte olan kişilerde görülür.

Her iki durumda da, uzman bir hekimin hastanın fiziksel sağlığını tekrar değerlendirmesi gerekir. Farmakolojik Ereksiyon Zorlukları Alkol (akut intoksikasyonu ve kronik kullanıma bağlı fiziksel hasarları) ve alışkanlık yapan ilaçların dışında, cinsel istek, ereksiyon, ejakülasyon ve orgazmı olumsuz yönde etkileyen farmakolojik maddeler üç ana başlık altında toplanabilir:

l- Antihipertansif ilaçlar (diüretikler dahil)

2- Antidepressan ve antipsikotik ilaçlar

3- Antiülser ilaçları (antiasitlerin dışında) Otonom sinir sistemini etkileyen veya kuvvetli sedatif etkileri olan bütün ilaçlar bazı kişilerde cinsel fonksiyon değişikliklerine neden olabilir. Bu fonksiyon değişikliği sıklıkla doza bağlı ve idiosenkratiktir (özel duruma bağlı), bu nedenle ilacın cinsi veya dozu değiştirildiğinde cinsel sorun ortadan kalkabilir. Alkol kullanımının, cinsel fonksiyon bozukluklarının sık görülen bir nedeni olduğu unutulmamalıdır. Cinsel fonksiyon bozukluğu nedeniyle alınan öykü, mutlaka alkol ve diğer bağımlılık yapan maddelere ilişkin bilgiyi kapsamalıdır. Psikojenik Ereksyjon Kaybı 40 yaşına gelmiş bir erkek, yaşamında en az bir kez ereksiyon sağlamayı istediği halde gerçekleştirememiştir. Bu durumla karşılaşan erkekler, iki davranış şeklinden birini seçerler. Bazı erkekler olayı bir miktar üzüntü duyarak ve kederlenerek geçiştirirler. Diğerleri ise olay karşısında endişeye ve paniğe kapılırlar, bir şeylerin bozulduğunu ve bir daha hiçbir zaman eski haline dönemeyeceğini düşünürler. Daha sonraki deneyimlerinde, ilk gruptaki erkekler, bir önceki başarısızlığı pek akıllarına bile getirmezken, ikinci gruptakiler, kendilerini sürekli olarak denetlemeye ve performanslarını sorgulamaya başlarlar. Biz bu duruma “seyircilik etmek” diyoruz.

Cinsel fonksiyon bozukluğu olan kadın ve erkeklerin çoğu, kendi kendilerine seyircilik etmeye başlarlar ve böyle yaptıkları için, giderek kendi cinsel coşku ve zevklerini daha fazla engellerler. Psikojenik ereksiyon kaybı, kaybın nedeni olan performans anksiyetesinin tedavisiyle ortadan kaldırılabilir. “Seyircilik etme”ye, süreci tanımlayarak, her iki eşe olan zararlı etkilerini anlatarak ve kontrol altına alınması özendirilerek, engel olunabilir. Sürecin kontrol edilebilmesi için, öncelikle farkına varılması şarttır. Kişiler dikkatlerini performanslarına değil, cinsel ilişkiden zevk almaya yönelttiklerinde, bunu başarabilecek şekilde kendilerini denetlemeyi öğrendiklerinde, sorun ortadan kalkacaktır.

Eşler, ilgilerini duyguları üzerine toplamaya, beyinlerini düşünceler yerine, bu duygularla doldurmaya özendirilmelidir. Performans anksiyetesi, eşlere geçici bir süre için cinsel ilişkiyi “yasaklamak”la da giderilebilir. Eşler koitus hariç her türlü ön sevişme deneyimine girişebilirler. Koitusun yasaklanması, ereksiyon olup olmayacağı yolunda duyulan anksiyeteyi ortadan kaldırır. Bu durumda da, çoğunlukla ereksiyon gerçekleşir.

Genel olarak ikiye ayrılır: (1) Primer infertilite : daha önce hamilelik geçirmemiş bir çiftin en az bir yıl boyunca herhangi bir şekilde korunmamalarına rağmen hamileliğin meydana gelmemesine, (2)Sekonder infertilite: daha önce hamilelik geçirmiş bir çiftin tekrar hamilelik meydana getirememesine verilen isimlerdir. Tüm kısırlıkların yaklaşık olarak %30-40 ı erkekten kaynaklanmaktadır. Erkekte kısırlığa neden olabilen faktörler: retrograd ejakülasyon (meninin geri kaçması ?), impotans, hormon eksikliği, çevresel kirleticiler, cinsel yolla bulaşan hastalık sonrası problemler, sperm sayısında azalma. Marijuana, simetidin, spironolakton, nitrofurantoin gibi madde ve ilaçlar da erkeklerde kısırlığa neden olabilir. Kadında kısırlığa neden olabilecek nedenler: cinsel yolla bulaşan hastalık sonrası problemler, endometriozis, ovülasyon (yumurtlama) bozuklukları, yetersiz beslenme, hormon dengesizlikleri, over kistleri, pelvik enfeksiyon, tümörler, iç cinsel organlarda sorunlar. Kısırlıkların %40-50 si kadınlardaki problemlerden kaynaklanmaktadır. Kısırlığın yaklaşık %10-30 u da çiftlerin her ikisinden kaynaklanıyor olabileceği gibi, her hangi bir sebep de bulunamayabilir.

Yaklaşık olarak eşlerin %10-20 si bir yıl boyunca çaba harcamalarına rağmen hamilelik gerçekleşmeyebilmektedir. En az bir yıl boyunca hamilelik için çabalamak gerektiği unutulmamalıdır; 30 yaşın altındaki (eşlerin her biri) düzenli olarak cinsel ilişkide bulunan sağlıklı eşlerde bir ay içerisinde hamilelik gelişme olasılığı %25-30 civarındadır. Bir kadın için en yüksek doğurganlık yaşı 20 li yaşların ilk yıllarıdır. 30 yaşın üzerindeki kadınlarda (özellikle de 35 yaşın üzerinde ise) hamile kalma olasılığı ayda %10 un altına düşer. Yaşla ilgili etkenlere ilave olarak, kısırlık riski aşağıdaki durumlarda artar: - birden fazla kişi ile cinsel ilişkisi olmak (icnsel yolla bulaşan hastalıkların riski de artar) - cinsel yolla bulaşan hastalığı olmak / geçirmek - Pelvik inflamatuvar hastalık geçirmek (her hastalık heçiren 100 kadından %10-15 inde kısırlık gelişebilmektedir) - erkeklerde orişit veya epididimit geçirme - erkeklerde kabakulak - erkeklerde varikosel - dietil-stil bestrol isimli ilacın bir nedenle kullanılması - kadınlarda beslenme bozuklukları - ovülasyonsuz (yumurtasız) adet görme - endometriozis - miyom (myom) veya servikal tıkanıklık - kronik hastalıklar (şeker hastalığı gibi)

Korunma Kısırlık sıklıkla cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilişkili olduğundan, güvenli seks alışkanlıklarının edinilmesi gelecekteki kısırlık durumunu azaltmada etkili bir yol olabilir. Gonore ve klamidya enfeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilişkili infertilitenin en sık iki nedenidir. Bu hastalıklar sıklıkla belirti vermez, ancak ileride salpinjit veya pelvik inflamatuvar hastalık gelişme olasılığı yüksektir. Salpinjit ve pelvik inflamatuvar hastalık gibi inflamasyonla seyreden hastalıklar fallop tüplerinde yapışıklığa neden olarak öncelikle üreme yeteneğini azaltırlar, sonrasında infertiliteye ve daha ileride yalancı gebeliklere (ektopik gebelik) neden olurlar.

Bazı doğum kontrol yöntemlerinin ileride kısırlık meydana getirme olasılığı diğerlerine göre daha yüksektir: örneğin rahim içi araç (RİA) gibi. RİA daha önce çocuk doğurmayan kadınlarda önerilmemektedir. RİA kullanmayı tercih edecek kadınlar, kullanım sonrası kısırlık gelişme riskini göz ardı etmemelidirler. Belirtiler - hamile kalamama - çocuk sahibi olamamaya bağlı çeşitli duygusal problemler. Tanı Tanıda eşlerin birlikte muayenesi ve değerlendirilmesi esastır. Tanı amacı ile yapılabilecek testler şöyle sıralanabilir: - sperm (meni) analizi : 2-3 günlük cinsel ilişkiden sonra örnek toplanır ve sperm sayısı, hareketliliği ve şekilleri incelenir. - bazal vücut ısısının ölçümü: her sabah yataktan kalkmadan önce kadının beden ısısı ölçülür, 0.5-1.0 kadar yükselme gözlendiğinde yumurtlama olduğu düşünülebilir. - adet kanaması sırasında servikal mukusun (akıntının) niteliği takip edilir (nemliliği, gerilebilirliği); kayganlığı artmış mukus ovülasyon dönemini düşündürür. - post-koital test (cinsel ilişki sonrası testi): sperm ile servikal akıntı arasındaki etkileşimin incelenmesi amacı ile yapılır.

Cinsel ilişkiden 2-8 saat sonra kadından servikal sıvı örneği alınır. - kanda progesteron hormonu ölçümü - endometrial biyopsi - testis biyopsisi (nadiren gerekir) - idrarda luteinize edici hormon (LH) ölçümü (bu işlem hazır kitlerle evlerde yapılabilir): ovülasyon zamanını tahmin etmek ve buna uygun cinsel ilişki zamanını belirlemek için kullanılır. - kan hormon testleri (eşlerin her birinde) - histerosalpingografi (HSG) : rontgende görülebilen boyar madde verilerek serviks, uterus (rahim) ve fallop tüplerinin durumu incelenir. - pelvik boşluğun görüntülenmesi için laparoskopi (karnın ameliyatla açılarak incelenmesi) - kadınlarda eğer kist varsa pelvik muayene Tedavi Tedavi, kısırlığın nedenine bağlı olarak değişiklik gösterir. Basit bir bilgilendirmeden ilaç kullanımına ve in vitro fertilizasyon adı verilen oldukça komplike yöntemlere kadar değişik tedavi yöntemleri kullanılabilir.

Eşlerle olayın psikolojik ve duygusal yönlerini konuşmak ve tartışmak son derece önemlidir. Yeni tedavi yöntemleri açıklandıkça kısırlık problemi olan çiftlerde yeni ümitlerin meydana gelmesi ve sonucunda bazı çiftlerin bu yöntemlerden fayda görmemesi sonucu yeni psikolojik sıkıntıların gelişmesi olasıdır. Kısırlık konusunda ulusal düzeyde faaliyet gösteren kuruluşlara danışılması, kısırlık problemi yaşayan çiftlerin çare arayışlarının suistimal edilmemesi açısından önemlidir.

Yokluğu çok nadirdir. Hymenin ortasında normal olarak menstruasyon kanının ve sekresyonların akması için bir açıklık vardır. Hymenin biri vagina duvarına yapışık, diğeri serbest açıklığı çevreleyen iki kenarı vardır. Hymen çocukluk çağında dış ortamdan gelebilecek mikroorganizmalara ve yabancı cisimlere karşı doğal bir koruma aracıdır. Daha sonra adolesans çağında hormonal dengenin değişmesi ile birlikte olgunlaşan vagina ve vaginadan gelişen flora nedeni ile hymenin biyolojik işlevi sona ermektedir. Kızlık zarının sağlam görünüşü onun bakire olduğuna bir delil ise de hymenin kendine özgü yapısı nedeniyle bazı istisnalar söz konusu olabilir. Çok sayıda cinsel temasta bulunan kadınların dahi hymenlerinin yırtılmadığı görülmüştür. Özellikle loblu, kupa kağıdı şeklinde ve çok elastiki hymenler penisinin geçmesiyle genişleyebilmekte, yırtılmaları ancak doğumda mümkün olabilmektedir.

Bu özelliği taşıyan zarlara duhule müsait zarlar denilmektedir. Zarın bu anatomik yapısı ülkemizde çeşitli sosyal ve adli sorunların nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu istisnai haller dışında ilk temasta hymmen daha çok serbest kenardan olmak üzere yırtılır. Kızlık zarının insanlık için önemi öncelikle kültüreldir. Bayanlara olabilecek seksüel saldırıları değerlendirmede kızlık zarı hakkında daha objektif bilgilere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle kızlık zarlarını daha iyi tanımlayabilmek ve morfolojik özelliklerini akılda tutabilmek için bazı sınıflandırmalar yapmak gerekmektedir.

Hymen tipleri çeşitli çalışmalarda aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır. A- Şekillerine göre: 1) Tipik hymenler a) Halka şeklinde hymen (H. annulare) b) Yarımay şeklinde hymen (H. semilunare) c) Dudak şeklinde hymen (H. labiale) 2) Atipik hymenler a) Deliksiz hymenler (H. imperforatus) b) Kalbur biçimde hymen (H. cribriformis) c) Kalbur şeklinde hymen (H. septatus) d) Kupa kağıdı şeklinde hymen B- Karakterine göre: 1) Deliğin karakteri a) Çok küçük delik b) Orta boy delik c) Çok geniş delik 2) Serbest kenarın karakteri a) Düz kenarlı b) İnce tırtıklı (H denticulaire) c) Derin çentikli (loblu hymen) d) Çiçek tacı (H corollaire) e) Saçaklı (H fronge) f) Katmerli C- Mukavemetine göre: 1) Zayıf a) Tül gibi ince 2) Sağlam a) Lifli (H fibroze) b) Tendon kıvamında (H tendinoze) c) Kıkırdağımsı (H kartilajinoze) D- Elastikiyetine göre: 1) Lastik gibi genişleyen 2) Elastik özelliği hiç olmayan 1489 olgu üzerinde yapılan bir çalışmada kızlık zarlarının %93.47’sinin hymen annulaaris, %3.5’inin hymen semilunaris şeklinde oldugu, %29.8’inin ise orta enlikte bulunduğu saptanmıştır. Yine aynı çalışmada olguların % 56,6’sında çentik saptanmış ve zarların %7.7’sinin duhule müsait olduğu belirlenmiştir.

Vaginal girişin ve çevresindeki organların gerilme kapasitesi östrojen hormonuna bağlıdır. Östrojen, zarı pembe-beyaz ve daha kalın yapar. Düşük östrojen düzeyinde ise zar daha kırmızı ve incedir. Biyolojik kızlık zarı konfigurasyonu (şekillenme) genellikle doğumdan önce ortaya çıkar. Kızlık zarının açılması biyolojik mekanizma ve mikroperforasyonlarla oluşur. Genellikle mikroperforasyonların tümü ön taraftadır. Zar şekillenmesinde enfeksiyon, travma ve hormonal nedenlerin meydana getirdiği değişiklikler rol oynar. İlişki dışında nadir olarak bazen uzakdoğu sporu, jimnastik gibi aktif ve normalin dışında bacak açma hareketi yapanlarda, kaza ve bazen düşmelerde yırtılabilir.

Kızlık zarının yırtıldığı ancak muayene sırasında anlaşılır,şöyle oldu-böyle oldu acaba yırtılmış mıdır gibi yorumlar olmaz,tek anlama yolu bir kadın doğum uzmanına muayene olmaktır. Farklı bir yapıya sahip olan kızlık zarının yırtılan kısımları hiç bir zaman kendiliğinden tekrar birleşmez. Eğer içinize bir şey sokmadan sadece sürtünme yoluyla masturbasyon yapılıyorsa kızlık zarı yırtılmaz. İlk ilişkide acı olup olmayacağı; sizin partnerinizle ne kadar uyum içinde olduğunuza ve kızlık zarının tipine de bağlı olmakla beraber yavaş hareket edilecek olursa fazla bir acı vermez. İlk ilişki sırasında kızlık zarı yırtılmazsa bir jinekolog tarafından uyuşturularak size hiç bir acı verilmeden açılabilir.

Genelde ilk ilişki sırasında az bir kanama olur, ancak çok kalın kızlık zarlarında ilk ilişki sırasında kanama fazla olabilir veya durmayabilir, bu durumda doktora müracaat etmeniz gerekir. Kızlık zarı tamiri mümkündür. Bu tamirin ne zaman yapılması gerektiği kızlık zarınızın tipine ve hekiminizin yapacağı ameliyata bağlıdır, bazen bir kaç ay evvel,bazen bir kaç gün evvel bazen de bir yıl önce dikmek gerekir.